Viêm phổi bệnh viện: chẩn đoán và thái độ điều trị

VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN: CHẨN ĐOÁN VÀ THÁI ĐỘ ĐIỀU TRỊ

❓Thế nào là Viêm phổi bệnh viện?

- Viêm phổi bệnh viện (Hap) là tình trạng viêm phổi xuất hiện sau 48h nhập viện mà không có biểu hiện hoặc được ủ bệnh ở thời điểm nhập viện (với các triệu chứng sốt, ho, ran ở phổi, xuất hiện tổn thương mới trên Xquang phổi...mà trước đó không có).

- Viêm phổi liên quan đến thở máy (VAP): viêm phổi xảy ra sau 48h sau khi đặt ống nội khí quản.

- Là một trong những nguyên nhân quan trọng gây tăng thời gian nằm viện, tăng chi phí và tăng tỷ lệ tử vong.

- Trong giai đoạn 2010-2015 tỷ lệ viêm phổi liên quan đến thở máy tại khoa hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai, BV Chợ rẫy, BV Nhân dân Gia Định là 30-55,3%

⁉️Những ai thường mắc Viêm phổi bệnh viện?

- Tuổi cao > 55

- Bệnh hô hấp kèm theo: bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, giãn phế quản

- Viêm phổi hít phải

- Suy giảm miễn dịch

- Nằm lâu, hôn mê

- Phẫu thuật ngực/ bụng

- Đặt catheter (tĩnh mạch, theo dõi áp lực nội sọ)

- Điều trị kháng sinh kéo dài, dặc biệt phổ rộng

- Đa chấn thương, liệt, suy dinh dưỡng

...

🦠Tác nhân gây bệnh

- Vi khuẩn Gram âm như: Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii, Klebsiella spp, Enterobacter spp, E coli, Providencia spp,…

- Vi khuẩn Gram dương như: Staphylococcus aureus và Streptococcus pneumonia...

🌡Chẩn đoán viêm phổi bệnh viện (theo IDSA 2016, VINACEM 2017)

Sau 48 h nhập viện xuất hiện các dấu hiệu lâm sàng, cận lâm sàng sau:

• Có ít nhất một trong số các triệu chứng sau:

– Sốt >38° C hoặc < 36°C mà không tìm thấy nguyên nhân gây sốt khác

– Bạch cầu 12000 GB/mm³

– Thay đổi ý thức ở người >70 tuổi mà ko do căn nguyên khác và có ít nhất 2 dấu hiệu sau:

• Đờm mủ hoặc đờm thay đổi màu sắc

• Ho hoặc khó thở tăng lên, Khám phổi có ran nghi ngờ

• Dấu hiệu khí máu xấu đi hoặc cần thông khí nhân tạo

• Triệu chứng Xquang phổi:

– Hình ảnh gợi ý viêm phổi (hội chứng đông đặc phế nang)

– Thâm nhiễm mới hoặc nặng lên của tổn thương cũ

💊Nguyên tắc điều trị

⏰Điều trị kháng sinh càng sớm càng tốt

- Kháng sinh phải được điều trị sớm nhất có thể (trong vòng 1 h đầu nếu có sốc nhiễm khuẩn). Điều trị kháng sinh ban đầu nên dựa vào tiêu chuẩn lâm sàng hơn là dựa vào nồng độ procalcitonin/CRP kết hợp với các tiêu chuẩn lâm sàng.

- Điều trị kháng sinh ban đầu theo kinh ngiệm: các kháng sinh lựa chọn phải phủ được vi khuẩn có khả năng là tác nhân gây bệnh, và việc lựa chọn kháng sinh nên dựa dữ liệu vi khuẩn và mức độ nhạy cảm của vi khuẩn ở mỗi cơ sở điều trị cụ thể.

- Lựa chọn kháng sinh ban đầu cũng cần dựa vào mức độ nặng của viêm phổi và nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng.

- Liều lượng, cách dùng phải tuân thủ dược động học, dược lực học của kháng sinh được dùng.

🧪Điều chỉnh kháng sinh khi có kết quả xét nghiệm vi khuẩn và kháng sinh đồ

- Đánh giá điều trị sau 48-72h

- Nếu bệnh nhân đáp ứng với điều trị và kháng sinh đang dùng phù hợp với kháng sinh đồ thì giữ nguyên và xem xét xuống thang (lưu ý: đáp ứng lâm sàng có ý nghĩa quan trọng).

- Nếu bệnh nhân không đáp ứng và kháng sinh ban đầu không phù hợp với kháng sinh đồ thì điều chỉnh kháng sinh theo kết quả kháng sinh đồ

- Nếu bệnh nhân không đáp ứng điều trị mặc dù kháng sinh ban đầu phù hợp kháng sinh đồ, cần làm lại căn nguyên vi sinh, tìm ổ di bệnh hoặc tìm căn nguyên khác gây sốt….

📆Thời gian dùng kháng sinh

Thường 7 ngày hoặc dài hơn tùy theo căn nguyên và cơ địa người bệnh

Quyết định ngừng kháng sinh dựa vào đáp ứng lâm sàng, kết quả xét nghiệm Procalcitonin (nồng độ khuyến cáo để xem xét ngừng kháng sinh 0,25-0,5 ng/l)

------------------🎀🎀-------------🎀🎀--------------------

🏥Đăng ký khám tại: Phòng Tái khám

VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN: CHẨN ĐOÁN VÀ THÁI ĐỘ ĐIỀU TRỊ

❓Thế nào là Viêm phổi bệnh viện?

- Viêm phổi bệnh viện (Hap) là tình trạng viêm phổi xuất hiện sau 48h nhập viện mà không có biểu hiện hoặc được ủ bệnh ở thời điểm nhập viện (với các triệu chứng sốt, ho, ran ở phổi, xuất hiện tổn thương mới trên Xquang phổi...mà trước đó không có).

- Viêm phổi liên quan đến thở máy (VAP): viêm phổi xảy ra sau 48h sau khi đặt ống nội khí quản.

- Là một trong những nguyên nhân quan trọng gây tăng thời gian nằm viện, tăng chi phí và tăng tỷ lệ tử vong.

- Trong giai đoạn 2010-2015 tỷ lệ viêm phổi liên quan đến thở máy tại khoa hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai, BV Chợ rẫy, BV Nhân dân Gia Định là 30-55,3%

⁉️Những ai thường mắc Viêm phổi bệnh viện?

- Tuổi cao > 55

- Bệnh hô hấp kèm theo: bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, giãn phế quản

- Viêm phổi hít phải

- Suy giảm miễn dịch

- Nằm lâu, hôn mê

- Phẫu thuật ngực/ bụng

- Đặt catheter (tĩnh mạch, theo dõi áp lực nội sọ)

- Điều trị kháng sinh kéo dài, dặc biệt phổ rộng

- Đa chấn thương, liệt, suy dinh dưỡng

...

🦠Tác nhân gây bệnh

- Vi khuẩn Gram âm như: Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii, Klebsiella spp, Enterobacter spp, E coli, Providencia spp,…

- Vi khuẩn Gram dương như: Staphylococcus aureus và Streptococcus pneumonia...

🌡Chẩn đoán viêm phổi bệnh viện (theo IDSA 2016, VINACEM 2017)

Sau 48 h nhập viện xuất hiện các dấu hiệu lâm sàng, cận lâm sàng sau:

• Có ít nhất một trong số các triệu chứng sau:

– Sốt >38° C hoặc < 36°C mà không tìm thấy nguyên nhân gây sốt khác

– Bạch cầu 12000 GB/mm³

– Thay đổi ý thức ở người >70 tuổi mà ko do căn nguyên khác và có ít nhất 2 dấu hiệu sau:

• Đờm mủ hoặc đờm thay đổi màu sắc

• Ho hoặc khó thở tăng lên, Khám phổi có ran nghi ngờ

• Dấu hiệu khí máu xấu đi hoặc cần thông khí nhân tạo

• Triệu chứng Xquang phổi:

– Hình ảnh gợi ý viêm phổi (hội chứng đông đặc phế nang)

– Thâm nhiễm mới hoặc nặng lên của tổn thương cũ

💊Nguyên tắc điều trị

⏰Điều trị kháng sinh càng sớm càng tốt

- Kháng sinh phải được điều trị sớm nhất có thể (trong vòng 1 h đầu nếu có sốc nhiễm khuẩn). Điều trị kháng sinh ban đầu nên dựa vào tiêu chuẩn lâm sàng hơn là dựa vào nồng độ procalcitonin/CRP kết hợp với các tiêu chuẩn lâm sàng.

- Điều trị kháng sinh ban đầu theo kinh ngiệm: các kháng sinh lựa chọn phải phủ được vi khuẩn có khả năng là tác nhân gây bệnh, và việc lựa chọn kháng sinh nên dựa dữ liệu vi khuẩn và mức độ nhạy cảm của vi khuẩn ở mỗi cơ sở điều trị cụ thể.

- Lựa chọn kháng sinh ban đầu cũng cần dựa vào mức độ nặng của viêm phổi và nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng.

- Liều lượng, cách dùng phải tuân thủ dược động học, dược lực học của kháng sinh được dùng.

🧪Điều chỉnh kháng sinh khi có kết quả xét nghiệm vi khuẩn và kháng sinh đồ

- Đánh giá điều trị sau 48-72h

- Nếu bệnh nhân đáp ứng với điều trị và kháng sinh đang dùng phù hợp với kháng sinh đồ thì giữ nguyên và xem xét xuống thang (lưu ý: đáp ứng lâm sàng có ý nghĩa quan trọng).

- Nếu bệnh nhân không đáp ứng và kháng sinh ban đầu không phù hợp với kháng sinh đồ thì điều chỉnh kháng sinh theo kết quả kháng sinh đồ

- Nếu bệnh nhân không đáp ứng điều trị mặc dù kháng sinh ban đầu phù hợp kháng sinh đồ, cần làm lại căn nguyên vi sinh, tìm ổ di bệnh hoặc tìm căn nguyên khác gây sốt….

📆Thời gian dùng kháng sinh

Thường 7 ngày hoặc dài hơn tùy theo căn nguyên và cơ địa người bệnh

Quyết định ngừng kháng sinh dựa vào đáp ứng lâm sàng, kết quả xét nghiệm Procalcitonin (nồng độ khuyến cáo để xem xét ngừng kháng sinh 0,25-0,5 ng/l)

(Nguồn: Trung tâm Hô hấp - Bệnh viện Bạch Mai)